L'ONDAM : maîtriser sa progression en veillant à la qualité des soins

La Cour des comptes s'attache à l'ONDAM et plaide pour une progression maîtrisée sans détériorer la qualité des soins (Voir le rapport).

Il faut dépenser à bon escient, efficacement et équitablement, souligne la Cour.

Elle dresse un constat préoccupant sur la progression soutenue des dépenses de santé et les défis qu’elle pose à la soutenabilité financière du système. Malgré les efforts faits pour répondre à la crise sanitaire, la tendance à la hausse des dépenses persiste, notamment hors Covid, avec un taux d’augmentation de 4,8 % par an depuis 2019, contre 2,4 % entre 2015 et 2019. Cette dynamique place l’Ondam à 265,4 milliards d’euros en 2025, soit 8,9 % du PIB, contre 8,2 % avant la crise. Par conséquent, le déficit annuel cumulé des branches finançant l’Ondam (maladie, AT-MP, autonomie) passerait de 11,8 milliards d’euros en 2024 à plus de 20 milliards en 2028, contribuant à une nouvelle dette sociale de plus de 70 milliards d’euros.

Cette inflation des dépenses résulte de plusieurs facteurs, parmi lesquels les revalorisations salariales du Ségur de la santé, les compensations d’inflation, la dynamique des soins de ville, les arrêts de travail, les transports sanitaires, ainsi que le coût croissant des médicaments innovants. À moyen terme, le vieillissement de la population et l’augmentation des maladies chroniques continueront de peser sur les finances publiques.

La Cour préconise un changement d’échelle dans la maîtrise des dépenses. Elle propose la définition d’un programme pluriannuel d’économies en vue du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026. Les économies à identifier sont estimées entre 19,4 et 21,4 milliards d’euros à horizon 2029. Trois leviers sont mis en avant : le recentrage des prises en charge sur les seules prestations pertinentes, l’amélioration de l’efficience de l’organisation de l’offre de soins et le rééquilibrage du financement entre solidarité et responsabilisation.

La lutte contre la fraude, qui représente potentiellement jusqu’à 4,5 milliards d’euros par an, demeure encore insuffisamment exploitée malgré des moyens renforcés. La Cour recommande une généralisation des outils de contrôle automatisé, une meilleure exploitation des nouvelles prérogatives juridiques des CPAM, ainsi qu’un renforcement de la coordination entre administrations, notamment avec les organismes complémentaires.

Concernant la pertinence des soins, elle relève d’importantes disparités territoriales et des prescriptions non conformes aux recommandations, avec de fortes marges d’économie. L’objectif est de s’aligner sur les bonnes pratiques en limitant les hospitalisations évitables, en développant la dématérialisation des prescriptions, et en suivant des programmes d’optimisation des actes médicaux. La Cour met également en avant la nécessité de généraliser les actions de prévention pour réduire les pathologies évitables et limiter les hospitalisations coûteuses, tout en renforçant l’efficience dans les établissements de santé et médico-sociaux.

Enfin, la Cour appelle à une plus juste répartition de l’effort entre l’assurance maladie obligatoire, les complémentaires et les patients. Cela inclut une évolution des niveaux de prise en charge, dans une logique de responsabilisation partagée, et une meilleure articulation entre les dépenses sanitaires et médico-sociales, notamment dans le contexte du vieillissement de la population.

“La préparation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 devrait être l’occasion d’engager un programme pluriannuel de maîtrise de la progression des dépenses de l’Ondam selon une ampleur et un calendrier à définir par les pouvoirs publics.”