PLFSS 2024 : ce qu'il faut en retenir pour le secteur sanitaire, social et médico-social

Présenté le 27 septembre, le projet de loi de finances de la sécurité sociale 2024 est qualifié de peu ambitieux par les syndicats.

Sa présentation a exposé les mesures contenues dans le PLFSS [qui] permettront :

- d'une part, de protéger notre système de santé, avec notamment l'avènement d'un nouveau système de tarification à l'hôpital, rééquilibré entre financement à l'activité et nouvelles modalités de financement prenant en compte les objectifs de santé publique et les missions spécifiques de certains établissements dans leur territoire

- d'autre part, de poursuivre la modernisation des organisations de soins, avec de nouvelles avancées importantes en faveur de la prévention et de l'accès aux innovations.

Ainsi, sur la question de la tarification, un modèle plus équilibré, amplifiant la part de financements par dotations tout en préservant les acquis de la tarification à l’activité est proposé  pour le champ de la médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) mais à échéance de janvier 2025. Le financement des établissements de santé se structurera désormais autour de trois compartiments
• Les activités standard demeurent financées à l’activité. Les règles de la T2A les concernant sont à maturité. Il s’agit des activités de chirurgie ou médecine qui se réalisent dans des conditions quasi-systématiquement comparables.
• Les activités répondant à des objectifs de santé publique se verront nouvellement financées par des dotations spécifiques. Il s’agit ici de reconnaître les missions de santé publique comme des missions à part entière des établissements de santé, en renforçant la prise en compte de la qualité et la pertinence, des organisations de soins fondées sur la coopération, la coordination des parcours de soins et la prévention.
• Les activités de soins aigues, spécifiques, se verront nouvellement financées par un financement mixte alliant tarification à l’activité et dotation identifiées par activités. L’objectif est de mieux valoriser certaines missions confiées aux établissements de santé en introduisant une part significative de dotation socle forfaitaire afin de garantir l’accès aux soins pour ces activités partout sur le territoire et indépendamment du niveau d’activité réalisé. C’est le cas par exemple des missions d’intérêt général telles que les urgences ou les soins critiques.

Les mesures salariales de l'été 2023 sont dotées pour un montant en année pleine de 1,7 Md€, dont 1,3 Md€ dès 2023 dans les EPS et de 0,5 Md€, dont 0,3 Md€ dès 2023 dans les EMS. Les majorations des gardes, travail de nuit, dimanches et jours fériés sont financées pour un montant de près de 1,1 Md€ en année pleine, soit 0,5 Md€ de plus qu’en 2023. 

L'ONDAM est annoncé en progression de 3,2%, ce qui est inférieur à celui de 2023, à l'heure où toutes les fédérations hospitalières alertent sur la dégradation de la situation financière des établissements en raison de l'inflation.

S'agissant des EHPAD, le virage domiciliaire semble conforté ; il est prévu d’ici 2030 la création de 25 000 places de SSIAD de plus. Cependant, le soutien aux EHPAD est réaffirmé, dans la droite ligne du rapport de Christine Pirès-Beaune. Une de ses propositions consistait à fusionner les sections soins et dépendance, afin de redéfinir la gouvernance de la prise en charge. Le PLFSS 2024 ferait évoluer ce mode de financement en proposant à partir de 2025, aux conseils départementaux volontaires, de rapprocher les dépenses liées à la prise en charge de la dépendance de celles afférentes aux soins en les regroupant dans une section unique relevant d’un financement exclusif par la 5ème branche de la sécurité sociale.

Le versant salarial ne doit pas être éludé. Le PLFSS prévoit ainsi que le soutien aux revalorisations salariales atteint 3,6 Md€ en 2023 (dont 3,5 Md€ pour la branche autonomie), que l’on peut décomposer en quatre vagues :
• Le « Ségur de la santé » proprement dit (2020), pour l’ensemble des personnels des EHPAD (2,2 Md€ pour la branche autonomie) ;
• Les accords dits « Laforcade » (février et mai 2021), pour les personnels soignants des SSIAD et des ESMS pour les personnes handicapées (avec extension en LFSS 2022 aux ESMS financés par les départements) (0,6 Md€) ;
• L’avenant 43 à la convention collective de la branche de l’aide à domicile (BAD) (octobre 2021), pour les personnels relevant de la branche (secteur privé non lucratif), notamment en SAAD (0,3 Md€) ;
• La conférence des métiers (février 2022), pour les travailleurs sociaux des ESMS à titre principal (mais également le personnel médical en EHPAD et en ESMS pour personnes handicapées et les personnels des SAAD publics) (0,5 Md€).

Le budget de la sécurité sociale représente 640 Md€ dont 252 Md€ pour l’assurance maladie. Les économies attendues se chiffrent à hauteur de 3,8 Md€.