La confiance et la simplification pour améliorer le système de santé : la loi est publiée au JO

Une procédure accélérée dont nous nous faisions l'écho (voir les veilles du 23/02/2021 et 20/04/2021) et voici la loi n°2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

L'Assemblée Nationale a eu le dernier mot et avait réintroduit bon nombre de dispositions rejetées par le Sénat. La loi est composée de 7 chapitres dont un consacré aux mutuelles et un autre à la simplification des démarches des personnes en situation de handicap qui créé une plateforme numérique nationale d'information et de services personnalisés, dont la gestion est confiée à la Caisse des dépôts et consignations, permettant de faciliter les démarches administratives des personnes handicapées, de leurs aidants et de leurs représentants légaux ainsi que le suivi personnalisé de leur parcours. Un référent handicap est nommé dans chaque établissement de santé relevant du service public hospitalier et des établissements de santé privés associés au service public hospitalier.

Exercice en pratique avancée et des protocoles de coopération

Un rapport d'évaluation devra permettre d'accélérer le déploiement de l'exercice en pratique avancée et des protocoles de coopération ainsi que de simplifier et d'améliorer ces deux dispositifs, notamment en termes de formation et de rémunération des auxiliaires médicaux en pratique avancée.

La coopération est ouverte notamment aux professionnels de santé exerçant au sein de services ou d'établissements médico-sociaux publics ou privés ainsi qu'aux professionnels exerçant dans un même établissement public ou privé de santé ou dans plusieurs établissements différents au sein d'un même groupement hospitalier de territoire, au sein d'une équipe de soins ou d'une communauté professionnelle territoriale de santé.

Évolution des professions de sage-femme et de certains auxiliaires médicaux

Il s'agit d'élargir le champ d'intervention des sages-femmes en particulier au dépistage d'infections sexuellement transmissibles et aux traitements de ces infections et les kinésithérapeutes peuvent prescrire des produits de santé y compris des substituts nicotiniques. Les ergothérapeutes peuvent prescrire des dispositifs médicaux et aides techniques nécessaires à l'exercice de leur profession selon une liste fixée par décret, ou renouveler les prescriptions médicales d'actes d'ergothérapie sauf opposition du médecin.

Les PUI ont aussi pour mission de pouvoir effectuer certaines vaccinations dont la liste est fixée par arrêté.

Recrutement des praticiens hospitaliers et mesures diverses concernant l'emploi en établissement public de santé

Un nouvel article L.6152-5-3 du code de la santé publique a pour objectif de permettre un recrutement plus fréquent des praticiens hospitaliers. En outre, et pour 3 ans à compter de la publication de la loi, le directeur de l'établissement support du GHT pourra décider de la création de postes de PH, sans que le directeur général de l'ARS puisse s'y opposer ni même y participer. Toutefois, il faut que le directeur et le président de la CME de l'établissement partie en fassent conjointement la proposition et que la CME du groupement rende son avis (au regard de la conformité de cette création de postes au projet médical partagé du groupement hospitalier de territoire).

Si le recours aux professionnels de santé bénévoles avait été prévu par l'Assemblée Nationale, le Sénat avait rejeté cette possibilité en maintenant cependant l'intervention à titre bénévole, des médecins, sages-femmes et odontologistes à l'article L.6146-2 du code de la santé publique, avec la précision que ces contrats ne se substituent pas aux postes de titulaires laissés vacants.

Le Sénat avait rejeté la possibilité d'avoir accès au fichier national de déclaration d'embauche aux fins de vérifier un éventuel cumul irrégulier d'activité (tel que défini à l'article 25 septies de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983) mais l'Assemblée Nationale l'a repris et c'est désormais l'objet d'un nouvel article L.1451-5 du code de la santé publique.

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur les écarts de rémunération entre les carrières médicales des secteurs hospitaliers publics et privés au regard de leurs missions. Cette étude porte notamment sur le différentiel de rémunération à l'embauche et tout au long de la carrière, en fonction du lieu et des modalités d'exercice.

Simplification de la gouvernance dans les établissements publics de santé

Certaines dispositions semblent quelque peu éloignées de la simplification de la gouvernance ; ainsi, le directeur de l'établissement ou de l'établissement support du GHT peut déléguer ses pouvoirs à un membre de l'équipe de direction en application du 5° du II de l'article 25 bis de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires s'il estime se trouver dans une situation de conflit d'intérêts. Il est certes appréciable que ce soit prévu, mais c'est surtout pour éviter les éventuelles situations de conflits d'intérêts et pas nécessairement une simplification de la gouvernance. De façon un peu incongru, car il ne s'agit pas à proprement parler de simplifier la gouvernance dans les EPS, un service d'accès aux soins (SAS) assure une régulation médicale commune pour l'accès aux soins, qui associe le service d'aide médicale urgente et une régulation de médecine ambulatoire. L'objectif est d'évaluer le besoin en santé de toute personne qui le sollicite, de lui délivrer les conseils adaptés et de faire assurer les soins appropriés à son état.

En revanche, d'autres dispositions vont dans le sens d'une simplification.

Le service constitue « l'échelon de référence en matière d'organisation, de pertinence, de qualité et de sécurité des soins, d'encadrement de proximité des équipes médicales et paramédicales, d'encadrement des internes et des étudiants en santé ainsi qu'en matière de qualité de vie au travail ». Le chef de service exerce en étroite collaboration avec le cadre de santé et ils sont associés au projet d'établissement, au projet de gouvernance et de management participatif et aux projets d'évolution de l'organisation interne de l'établissement. La nomination du chef de service associait, dans la proposition de loi initiale, les personnels affectés dans le service ; cet élément a été supprimé par le Sénat et non repris in fine dans la loi. Le chef de service est nommé par décision conjointe du directeur d'établissement et du président de la commission médicale d'établissement, après avis du chef de pôle.

Le projet médical s'articule avec le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques pour définir, chacun dans les domaines qu'il recouvre, les objectifs stratégiques d'évolution de l'organisation des filières de soins, du fonctionnement médical et des moyens médico-techniques permettant de répondre aux besoins de santé de la population.

Le directeur de l'établissement peut décider, sur proposition conjointe des présidents de la commission médicale d'établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, et après consultation du conseil de surveillance, de créer une commission médico-soignante se substituant aux précédentes. La CME et la CSIRMT doivent donner un avis conforme à cette création. Le président relève des personnels médicaux (sens large), le coordonnateur général des soins infirmiers en est vice-président et l'ensemble des professions médicales et paramédicales sont équitablement représentées. La composition et les règles de fonctionnement de la commission médico-soignante sont fixées par le règlement intérieur de l'établissement.

Une possibilité est ouverte pour une organisation interne plus libre ; le directeur et le président de la CME d'un établissement public de santé peuvent décider d'organiser librement le fonctionnement médical et la dispensation des soins, conformément au projet médical d'établissement approuvé par le directoire. L'avis conforme de la CME, de la CSIRMT et la consultation du CTE sont requis.

À un autre niveau, le chef de pôle collabore en étroite collaboration avec le cadre supérieur de santé.

Un nouveau chapitre, intitulé "Simplification et liberté d'organisation" est créé au sein du code de la santé publique ; un article L.6149-1 permet ainsi à un établissement d'organiser librement le fonctionnement médical, les soins et la gouvernance en son sein, conformément au projet d'établissement approuvé par le conseil de surveillance.

La composition du directoire est élargie (à 9 et 11 membres) avec la nomination d'un membre du personnel non médical et la désignation possible de trois personnalités qualifiées (notamment des représentants des usagers ou des étudiants).

L'Assemblée Nationale a réintroduit les disposiitons permettant de lutter contre les rémunérations hors cadre de l'intérim médical, purement et simplements supprimées par le Sénat. Ainsi, tout acte juridique irrégulier conclu entre un établissement et une agence d'intérim ou avec un praticien dans le cadre de vacation est déféré devant le tribunal administratif par le DG de l'ARS ; le DG de l'ARS en est informé par le comptable public. En effet, lorsque le comptable public constate que le montant des rémunérations excède les plafonds réglementaires, il procède au rejet du paiement des rémunérations irrégulières. Dans ce cas, il en informe le directeur de l'établissement public de santé, qui procède à la régularisation de ces dernières dans les conditions fixées par la réglementation. En effet, seul le directeur est l'ordonnateur, ce qui interdit au comptable, selon les débats devant l'Assemblée Nationale, de procéder à un écrêtement de la rémunération.

Enfin, le projet d'établissement s'enrichit d'un volet éco-responsable et comporte aussi un projet de gouvernance et de management qui est ensuite repris dans un nouvel article L.6143-2-3 mais en qualifiant le management de "participatif".

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