Le rapport public annuel de la Cour des comptes
La Cour des comptes consacre son rapport public annuel 2026 à la cohésion et l’attractivité des territoires.
Dans sa première partie consacrée à “Garantir l'accès aux services essentiels”, elle propose de “Réorganiser le maillage de l'offre de soins hospitaliers”.
Dans un premier développement, la Cour constate que le maillage hospitalier a peu évolué malgré des transformations importantes des besoins de santé. La proximité géographique demeure un critère déterminant dans le choix des patients, même si elle n’est pas exclusive, ceux-ci prenant également en compte la qualité des soins, la spécialisation ou encore la réputation des établissements. Cette importance de la proximité se traduit par une majorité d’hospitalisations réalisées à courte distance du domicile, avec un niveau global de satisfaction élevé des usagers. Le maillage territorial, historiquement dense, reste largement fondé sur cette logique de proximité. Le nombre de sites hospitaliers (2 380 sites hospitaliers en 2023) a légèrement diminué entre 2015 et 2023, sans remise en cause de l’accessibilité globale, les temps d’accès aux soins étant restés globalement stables ; la moitié des séjours hospitaliers a lieu à moins de 30 minutes du domicile, mais certains soins très spécialisés, comme les transplantations, impliquent des trajets bien plus longs. Toutefois, cette densité masque des disparités territoriales et les faiblesses de certains transports accentuant les difficultés d’accès dans plusieurs zones rurales ou montagneuses rendant difficile un suivi précis des recompositions de l’offre hospitalière.
Malgré cette stabilité apparente, la Cour souligne que la répartition des activités hospitalières est désormais insuffisamment adaptée aux évolutions des besoins. L’offre de soins est confrontée à des contraintes croissantes, notamment liées aux difficultés de recrutement des professionnels de santé et à la dégradation de la situation financière des établissements ; les tensions de recrutement, surtout médicales, provoquent des suspensions d’activité ou des réductions d’horaires, tandis que la situation financière des hôpitaux publics s’est nettement dégradée, avec un déficit de 2,4 Md en 2023. Parallèlement, la demande progresse sous l’effet du vieillissement et de la hausse des maladies chroniques, qui touchent 25 millions de patients en 2023. La prise en charge doit être plus coordonnée et de proximité. Enfin, les exigences accrues de qualité et de sécurité des soins, ainsi que la spécialisation croissante de la médecine, ou le développement de l'ambulatoire, conduisent à une concentration des activités dans les établissements disposant de plateaux techniques adaptés et de volumes d’activité suffisants.
Dans un second point, la Cour met en évidence la nécessité de faire évoluer l’offre hospitalière vers une organisation plus complémentaire entre établissements. Elle insiste d’abord sur l’importance de repenser l’offre de proximité dans une logique territoriale, conciliant accessibilité et soutenabilité financière, au lieu de raisonner site par site. L’hôpital joue en effet un rôle structurant dans l’aménagement du territoire, ce qui rend les restructurations sensibles et nécessite une concertation étroite avec les acteurs locaux. En prenant l'exemple du territoire nord-ardennais, ayant opéré le transfert de la maternité accompagné d’une offre de proximité nouvelle, en lien avec l’ARS et les élus, la Cour met en évidence l'importance de travailler en étroite concertation pour trouver l’organisation garantissant une offre de qualité pour l’ensemble du territoire. La gradation de l’offre de soins apparaît comme un principe central, permettant d’articuler les soins de proximité avec les prises en charge spécialisées, mais sa mise en œuvre demeure incomplète et insuffisamment formalisée. Elle n’est pas encore traduite de manière suffisamment claire dans l’organisation générale des établissements faute de catégorisation précise des établissements de santé ; la réforme des autorisations des activités de soins (2022-2024) a, certes, permis d'organiser certaines prises en charge selon cette logique (par exemple, l’obstétrique, le traitement du cancer, les soins critiques ou la chirurgie bariatrique qui traite certains cas d’obésité), rappelle la Cour, mais cela demeure insuffisant. Les hôpitaux de proximité constituent depuis 2022 le premier niveau de la gradation des soins mais beaucoup d’établissements non labellisés hôpitaux de proximité assurent malgré tout des missions similaires, souvent indispensables dans certains territoires et les établissements de santé dispensent majoritairement des soins de proximité. Plus de 250 sites hospitaliers sont maintenus par nécessité d’accès aux soins (dont plus de 60% seraient publics), et la majorité d’entre eux sont déficitaires.
La Cour souligne également la nécessité de renforcer les filières de soins, qui doivent organiser les parcours des patients entre les différents niveaux de prise en charge. Si les groupements hospitaliers de territoire constituent un cadre pertinent, leur gouvernance reste insuffisamment intégrée et leur capacité à structurer réellement les filières demeure limitée ; 26 GHT sur les 135 existants ont mis en place une direction commune à l’ensemble de leurs membres. Le partage du temps médical entre établissements, les consultations avancées et les équipes mutualisées apparaissent comme des réponses prometteuses pour maintenir une offre de proximité, mais se heurtent à des obstacles organisationnels, statutaires et à la pénurie de professionnels. En outre, l’évaluation des parcours de soins reste insuffisante, ce qui limite l’adaptation de l’offre aux besoins réels des patients. Les dispositifs actuels mesurent davantage les moyens que les résultats réels pour les patients.
Enfin, la Cour met en lumière les insuffisances des instruments de pilotage de l’offre hospitalière. Elle relève l’absence d’une stratégie nationale claire d’évolution de l’offre, conduisant les agences régionales de santé à reconduire les organisations existantes. Les outils actuels, qu’il s’agisse du régime des autorisations ou des modalités de financement, ne permettent que partiellement d’accompagner la recomposition territoriale de l’offre. La complexité des dispositifs, leur manque de souplesse et l’insuffisante prise en compte des besoins territoriaux en limitent l’efficacité. De même, la concertation avec les collectivités territoriales, pourtant essentielle, reste perfectible.
En conclusion, la Cour des comptes souligne que le maintien d’un accès satisfaisant aux soins hospitaliers suppose désormais une réorganisation profonde du maillage existant. Celle-ci doit concilier la nécessaire concentration des activités, imposée par les exigences de qualité et de sécurité, avec le maintien d’une offre de proximité adaptée aux besoins des populations. Faute d’une stratégie nationale claire et d’outils de pilotage pleinement opérationnels, les évolutions engagées demeurent insuffisantes. La Cour “réitère sa recommandation de fusionner les établissements de santé d’un GHT pour constituer une personne morale unique et de renforcer la gradation des soins en leur sein”. Elle formule quatre recommandations :
1. définir, au niveau national, une nouvelle stratégie d’évolution de l’offre hospitalière fondée sur la gradation des soins et, par région, un scénario d’évolution de l’offre hospitalière (ministère de la santé) ;
2. évaluer la qualité des parcours de soins (ministère de la santé, Haute autorité de santé) ;
3. recentrer le fonds d’intervention régional sur sa mission de recomposition de l’offre de soins (ministère de la santé) ;
4. introduire la possibilité pour les agences régionales de santé de délivrer des autorisations d’activité multisites (ministère de la santé).